随着我国经济水平的提高,人群生活治疗的提高,饮食习惯的改变,尿酸高及痛风也是目前临床很常见的一个问题。现将相关知识介绍如下:一、什么是尿酸?什么是痛风? 尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物,嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生,20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸,后者由肾脏和肠道排出。通常定义当血清尿酸水平>420 μmol/L(约7 mg/dl)时,为高尿酸血症。正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平,而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。 痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病,异质性较强,严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭,最终可能危及生命二、病因与分类痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性、继发性两大类(1)原发性高尿酸血症 1. 特发性尿酸增多症:绝大多数发病原因不明,10%~20%的患者有阳性家族史,仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起,如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤‐鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。 2.尿酸产生过多:与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关,常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。(2)继发性高尿酸血症 1.血液系统疾病:如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时,由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。 2.各类肾脏疾病:由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。 3.服用某些药物:常见为利尿剂(如氢氯噻嗪、呋塞米等)、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林(75~300 mg/d)、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂(他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤)等 4.有机酸产生过多,抑制尿酸排泄:如乳酸酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,过度运动、饥饿、酒精等。三、病程及临床表现痛风及高尿酸血症的临床病程经典分期常分为以下4个阶段1.无症状的高尿酸血症:指血尿酸水平升高,而临床尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。2.急性痛风性关节炎:发病急骤,数小时内症状发展至高峰,关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液,并可伴有头痛、发热、白细胞计数增高等。3.间歇期:指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段4.慢性痛风石及慢性痛风性关节炎:绝大多数患者因未长期坚持控制高尿酸血症,更多关节受累,痛风发作变得频繁,对药物治疗的反应变差,发作时间可能持续更长,逐渐进展为慢性、双侧受累、多发性关节炎,最终出现关节畸形,在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中形成痛结节或痛风石,并出现高尿酸血症的并发症,如痛风性肾病等。四、高尿酸血症及痛风应该注意什么(1)避免发作诱因并保持生活规律、平稳:如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。(2)避免使用升高尿酸的药物:因其他疾病需要用药时,应与专科医生充分沟通,若为必须使用,均需定期监测血尿酸,必要时给予降尿酸治疗。(3)定期督促监测血尿酸水平。(4)坚持服药监督(用药依从性)/药物不良反应监测。(5)监控血压、血糖、血脂等危险因素,并按照慢性病管理规范严格管理。(6)戒酒。(7)饮食结构调整:饮食应以低嘌呤食物为主,严格控制嘌呤含量高的食物,肥胖患者必须减少热量的摄取。但是严格低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高,容易引起胰岛素抵抗,减少尿酸排泄,引起血尿酸升高。食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定。目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200mg以下,避免摄入高嘌呤动物性食品(如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等),限制或减少红肉摄入。(8)增加饮水,避免含糖饮料。建议每日饮水量维持在 2 000 ml 以上,应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤。可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。(9)减重、减腹围。(10)运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。(11)心理支持、树立疾病治疗信心。(12)定期随访,保持良好的医患沟通:定期做健康评估,更新健康档案资料。五、饮食建议及常见食物嘌呤含量(1)单纯饮食治疗的降尿酸效果往往不足以使痛风患者的血尿酸降至目标值以下,仍需同时使用降尿酸药物。但随着规范管理的时间延长,在保持血尿酸水平正常的基础上可以逐渐减少药物剂量。(2)高尿酸血症和痛风患者的饮食方案也需遵循中国居民膳食指南的饮食原则。推荐原则包括食物多样,吃动平衡,多吃蔬果、奶类、大豆,适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉,少盐少油控糖,足量饮水,限酒,杜绝浪费等。(3)了解常见食物的嘌呤含量。常见动物和植物性食物的嘌呤含量见下表六、治疗建议1.有痛风石的痛风患者,建议把血尿酸降到 300 μmol/L 以下。2.没有痛风石的痛风患者,建议把血尿酸值降到 360 μmol/L 以下。3.若合并心脑血管疾病,建议血尿酸超过480μmol/L,除了饮食控制外,需要降尿酸药物干预治疗。4.无任何症状的,指南推荐血尿酸超过540μmol/L,即需降尿酸药物干预治疗。附录:高尿酸血症和痛风诊治流程参考资料:1.痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)2.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)
每年的常规健康体检都会有很多人被告知呼气试验阳性,该结果主要提示幽门螺杆菌感染。没有相关医学知识的人群看到体检报告上说明此细菌与胃癌相关,建议消化科就诊都会很恐慌、焦虑。现结合临床指南将相关知识介绍如下(儿童因其特殊性,以下内容适用于14岁以上人群):山东大学齐鲁医院急诊科唐振宇一、幽门螺杆菌的定义 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是一种革兰染色阴性螺旋状细菌,主要通过口‐口途径在人与人之间传播。Hp从口腔进入人体后特异地定植于胃型上皮(gastric type epithelium),定植后机体难以自发清除,从而造成持久或终生感染。Hp感染几乎均可引起胃黏膜活动性炎症,在慢性炎症活动的基础上部分患者还可发生消化性溃疡和胃癌等一系列疾病。二、幽门螺杆菌流行病学资料 全球自然人群Hp 感染率已超过50%,在发达国家感染率约为 30%,在发展中国家则可高达80%。在我国,多个中心的大规模自然人群中Hp 感染的流行病学调查结果显示,我国Hp 感染率为40%~90%,平均为59%。三、幽门螺杆菌传播方式 现有研究中从感染患者的胃肠道分泌物、唾液、牙龈和粪便中分离出Hp,表明胃‐口、口‐口传播和粪‐口传播是可能的重要传播途径。因此,共同进餐,共用餐具等是常见的传播方式。亲密接触,尤其是家庭亲密接触,尤其是家庭内父母与孩子之间的亲密接触,可能是导致Hp感染非常重要的因素。四、根除幽门螺杆菌的指征 Hp胃炎作为一种感染性疾病,几乎所有Hp阳性者均有必要治疗。但应该看到,目前我国Hp感染率仍达约 50%,主动筛查所有 Hp 阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要遵从根除Hp指征(见下表),以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。五、治疗方案 Hp耐药是全球面临的重要难题,我国的Hp耐药形势更为严峻。传统抗菌药物耐药率的逐年上升导致传统三联方案根除率不断降低,传统三联方案在我国大部分地区不再适合作为一线Hp根除方案。目前首选四联用药方案。六、幽门螺杆菌呼气试验检测注意事项(1)检测前最好空腹(至少进食2 h后检测),检测过程中不宜进行剧烈运动(2)患者在吹气前应充分了解吹气流程和注意事项,以免造成药品误用或未能采集到合格样本(3)检测前至少停用各类抗生素4周,停用质子泵抑制剂(PPI)、铋剂、H2受体拮抗剂等2周,停用有抑菌作用的中药4周(4)上消化道急性出血等病变情况可能会导致UBT假阴性情况,曾行胃切除手术可能会导致UBT假阳性或假阴性情况,不推荐使用该方法检测七、健康管理1. 避免家庭性感染:Hp 感染主要在家庭内传播,避免导致母婴传播的不良喂食习惯,并提倡分餐制减少感染Hp的机会,餐具定期消毒。2. 保持口腔健康,戒烟。3. 改善饮食习惯:避免喝生水、吃生的食物,同时食物应多样化,避免偏食,注意补充多种营养物质;不吃霉变食物;少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物,多吃新鲜食品;避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒。4. 保持良好心理状态及充足睡眠。参考资料:1.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告2.幽门螺杆菌感染基层诊疗指南(2019年)3.幽门螺杆菌-尿素呼气试验临床应用专家共识(2020年)
患者朋友您好,我在手机上安装了好大夫的医生工作站,为的就是方便患者。如果您在治疗中有任何问题,可以留言咨询和网上看病,我会在休息时尽快答复。另外,我如果有临时出差开会,也会在此发通知,请您留意,避免复诊时远道而来扑个空。 扫描二维码后有4种方式便于病情的恢复:一、治疗中有任何问题,可以网上向我咨询,网上咨询流程如下(有两种方式): 1.打开微信----点击下方“通讯录”----公众号----好大夫----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”:文字向我咨询点 击"打电话":电话向我咨询2.下载好大夫软件到手机,在首页搜索我的名字“唐振宇”----点击我的头像----点击“立即就诊/咨询”----点击“咨询”二、接收通知,避免复诊时远道而来扑个空;认真看我发的患教通知或者患教文章,有利于病情的恢复三、家庭医生服务需要长期复诊看病的老患者可申请此服务,可以长期与我保持联系,我会在休息时尽快答复。在很多情况下,门诊看病时间只不过几分钟,但挂号、候诊去医院的往返时间,可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了。考虑长途旅费、住宿费都算,至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者,能够减少交通和时间成本,希望我的这个服务给您带来更多的便利。如您不习惯这种方式,可照常门诊找我就诊,祝您早日康复
幽门螺杆菌感染是儿科的常见问题,与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关。由于儿童自身生长发育及药物代谢的特点,成人Hp感染的诊治指南并不完全适用于儿童,因此我国又制定了儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识。一、儿童幽门螺杆菌的检测指征1.消化性溃疡2.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤3.慢性胃炎4.一级亲属中有胃癌5.不明原因的难治性缺铁性贫血6.计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)7.不建议常规检测:目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关¨圳。临床检查的目的是寻找潜在病因,而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行幽门螺杆菌检测。二、Hp感染根除治疗的适应证消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治:(1)慢性胃炎(2)胃癌家族史(3)不明原因的难治性缺铁性贫血(4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林)(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗三、治疗儿童用药受到年龄、体重等的制约,需要根据年龄、体重、过敏、依从性等因素选择合适的药物及剂量。建议咨询儿科临床医师指导治疗。参考资料:儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识
临床很多腰椎间盘突出症患者朋友经常咨询:应该怎样有效预防腰椎间盘突出症,患了腰椎间盘突出症又该如何锻炼呢?锻炼花样是不是越多越好?针对这类问题,今天第四军医大学唐都医院神经外科五病区贾栋主任为大家整理
腰椎间盘突出症是一种临床常见病,目前我国体力劳动者中有15%-20%的人患有此病。腰椎间盘突出症是临床上引起腰腿痛最常见的原因。应引起我们足够的重视。 人体的脊柱是由多块椎骨组成,两块椎骨间有一个盘状的弹性垫,周围由纤维环及韧带固定,这个盘状垫就是我们所说的椎间盘。它能起到缓冲压力的作用。人类是直立动物,在站立时椎间盘受到的压力就越大,尤其以腰椎间盘更为明显,因此受到伤害的机会就更多。人体随着年龄的增长或急性外伤和慢性积累外伤等原因导致纤维环破裂,造成椎间盘脱出压迫脊柱两旁的神经根面引起的坐骨神经痛等一系列腰腿痛症状,就是骨科常见病—腰椎间盘突出症。这种病对于我们读者来说并不陌生。患者感觉是非常痛苦,治疗难,易复发。 由日常生活做起,远离腰椎间盘突出症。 在日常生活,学习和工作中,需要各种不同的活动姿势,养成了各自的习惯,其正确与否对人体有着重要的影响。因此,要求我们注意平时的站姿、坐姿、劳动姿势,以及睡眠姿势等的合理性。纠正不良姿势和习惯,加强锻炼,增强体质,尤其加强腰背肌功能锻炼。因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环,刺激新陈代谢,增加肌肉的反映性和强度,纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调,提高腰椎的稳定性,灵活性和耐久性,从而起到预防腰椎间盘突出症。 1、 坐姿与腰椎间盘突出症的关系: 在许多时候,人的坐姿并不完全取决于人的本身,坐具对坐姿的正确与否也起到一定的作用。坐具不合适,同样也可以引起腰痛。 坐凳子时,因无靠背,人们或自然弯腰坐着,或直腰坐着,可使腰椎保持自然屈曲状态,腰肌相对处于松弛状态,此时腰椎的稳定由腰椎周围的韧带维持,久坐后腰椎周围韧带易发生劳损;直腰坐时,腰肌处于收缩状态,久坐后腰背肌持续收缩,易发生劳损,以上两种情况都可产生腰痛。老年人和有腰椎间盘突出症病史患者的腰背肌肉,韧带弹性及耐力较差,有不同程度的退变或损伤,不合适坐凳子,尤其不合适坐太低的凳子。青壮年则由于肌肉、韧带的弹性及耐力良好,较适合坐凳子。 椅子由于有靠背,可以承担躯体的部分重力,使腰背肌肉处于相对松弛的状态,同时也不加重腰椎周围韧带的负担,可减少劳损机会。坐椅子时,应注意尽量将腰背部贴紧椅背,工作时,应将椅子尽量拉向桌子,缩短桌椅间的距离。 既然坐具与腰椎间盘突出症有一定关系,那么什么样的坐具更合适呢?有人做过这方面的研究表明:腰背部休息时的角度和腰部有无支撑物依托,对椎间盘压力有着直接关系。即由直角状态的坐姿改为向后倾斜120度时,可以使椎间盘内压力明显降低,此时再于腰部加3CM厚之依托物,可使椎间盘内压力进一步降低,如将此支撑物加大至5CM厚时,则椎间盘内压力可降低至-0.3Mpa。因此,较为合适的坐具要求高低适中,并有一定倾角的靠背,如在腰部有3-5CM厚的依托物则更佳。此姿势适合汽车驾驶员的坐姿。 2、 正确的劳动姿势可以防止腰椎间盘突出症: 劳动时由地面提起重物,如姿势不正确,是最容易造成腰椎间盘损伤的动作。正确的动作应当象举重运动员提起杠铃时一样,先下蹲,然后双臂握紧重物后起立,再移动双腿搬运到指定地点,再下蹲放下重物。不正确的动作是直腿弯腰双臂握紧重物后,以腰部的力量将重物提起后放下。尤其是提物同时在加上身体旋转,那时腰椎的损伤就更为严重。 3、 加强腰背肌肉锻炼: 腰背肌肉的锻炼方法很多,但在家庭能做到,又较重点的方法有以下三种: ① 太空车 ② 背向行走 ③ 俯卧位背肌锻炼。 腰椎间盘突出症的家庭简单治疗 1、 卧床休息: 利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症,方法相对比较简单,患者无须过多专业知识,就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题,如果解决不好,疗效就不能得到保障。 ① 卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子,较硬的棕床也可以。 ② 患者仰卧时,可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲,这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平,以免腰部过度后伸。 ③ 卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床,也不能做任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活,会影响疗效。 ④ 卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便,可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便,因为这时腰部过度前屈,椎间盘更易后突。当然,在卧床一段时间后,如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗,会取得更好的疗效。 2、 自身腰椎牵引: 此种腰椎牵引不需要牵引器械治疗,而从自身体重达到腰椎牵引作用简单易行,便于掌握。 ① 床上自身牵引 ② 沙发自身牵引 以上腰椎牵引均以15-20分钟左右为宜。
胰管结石多发生于慢性胰腺炎患者,慢性胰腺炎是由多种病因导致的,以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、不可逆的纤维化以及胰管扩张、胰管结石或胰腺钙化等不可逆的形态学改变为特征,进而导致胰腺内、外分泌功能不全,临床以顽固性腹痛、脂肪泻、糖尿病及消瘦等为主要临床表现。如果胰管结石伴有胰头炎性肿块,可能出现胆道梗阻的表现;少数患者可发生脾静脉栓塞,表现出脾大、食管胃底静脉曲张等区域性门静脉高压症的症状[1]。胰管结石患者常伴有胰管狭窄、胰管高压及胰液引流不畅等,目前被认为是造成慢性胰腺炎患者顽固性腹痛、脂肪泻、糖尿病及消瘦等症状的主要原因,且可能导致慢性胰腺炎继发癌变[2]。 一、病因 随着我国经济发展以及生活方式的改变,胰管结石的发病率呈现上升趋势。酗酒已经成为其主要病因之一,长期酗酒可导致胰腺腺泡细胞呈过度分泌状态,表现为蛋白合成增加,碳酸氢盐过度分泌,溶酶体与消化性水解物比值增加,而阴离子性胰蛋白酶原及乳铁蛋白、胰蛋白水解酶抑制物减少,过度分泌的蛋白形成蛋白栓,导致胰管管状纤维化与胰管狭窄,钙盐沉积于蛋白栓形成胰管结石,引起胰管梗阻,胰管内压升高,胰腺腺泡破坏而消失[3]。引起胰管结石的第二大因素为胆石症,结石嵌顿于十二指肠乳头以及反复发作的胆管炎均可导致十二指肠乳头及胰管开口炎性狭窄,胆汁和(或)胰液流出障碍,胰管内压升高,导致胰腺腺泡或胰腺小导管破裂而引发慢性胰腺炎,进而导致胰管结石形成。此外,胰腺外伤、急性胰腺炎、高脂血症、吸烟、高钙血症、遗传因素、自身免疫性疾病及先天性胰腺分离畸形等也可能与胰管结石的发生相关[2]。 二、辅助检查及诊断 诊断胰管结石主要依赖于影像学检查,包括X线、超声、CT、MRCP、ERCP等,其典型的影像学特点包括胰腺弥漫性或局限性肿大、胰管狭窄、胰管结石、远端呈不规则串珠样扩张、胰腺囊肿及胰腺钙化等[4]。具有典型慢性胰腺炎的症状,且影像学检查发现胰管结石的直接及间接征象时可确诊。少数胰管结石患者存在胰头水肿、慢性纤维化或囊肿压迫胆总管,可发生无痛性黄疸,此类患者易误诊为胰头癌。有时胰腺癌可与慢性胰腺炎同时存在,慢性胰腺炎在肉眼下难以与胰腺癌鉴别,往往需要病理活检才能确诊,甚至病理活检也可能误诊[4]。 三、分型与外科治疗 依据胰管结石在胰腺组织内的分布位置,通常将胰管结石分为4型[5]:Ⅰ型胰管结石主要位于胰头部的主胰管内;Ⅱ型胰管结石位于胰体部的主胰管内;Ⅲ型胰管结石位于胰尾部的主胰管内;Ⅳa型为胰管结石广泛分布于胰腺头、体、尾部的主胰管内;Ⅳb型为胰管结石广泛分布于胰腺头、体、尾部的主胰管内及分支胰管内。 胰管结石的治疗原则是去除病因、取净结石、通畅胰液引流、控制症状、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症。60%~70%慢性胰腺炎患者可通过非手术治疗缓解症状,效果不佳者再考虑外科治疗;而慢性胰腺炎合并胰管结石者,往往需要外科手段进行干预[6]。常用术式可归为4类:引流术、切除术+ 引流术、内镜手术及内脏神经切除术[7-8]。 1. 引流术:主要适用于主胰管全程扩张直径>8 mm、存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa型胰管结石的患者。(1)经典术式如Partington-Rochelle术[9],将胰管全程剖开后与空肠行Roux-en-Y侧侧吻合,使整个胰腺的主、副胰管得到彻底引流,同时保留胰体尾部及脾脏,该术式在各种引流术中减压效果最充分,疼痛缓解率高,操作简单、并发症少,近年来应用最为广泛。如果主胰管存在多处狭窄段,应该将狭窄段全部打开,包括副胰管梗阻及胰腺分裂畸形,以达到充分引流。该术式的关键是保证主、副胰管与空肠腔之间建立通畅的引流。如果某些小胰管梗阻难以解除,可以考虑局部切除。(2)胰尾切除+ 胰腺空肠吻合术,主要适用于胰体尾部胰管扩张者,常见术式有DuVal术[10]、MeCoIIum术等,该术式难以保证主、副胰管与空肠肠腔之间的通畅引流,并且仅适用于胰管单处狭窄。因胰岛细胞主要分布于胰体尾部,该术式对胰腺内分泌功能影响较大,临床应用较少。(3)胰腺囊肿患者可考虑囊肿胃肠道内引流术。 2. 切除术+引流术:主要适用于Ⅳb型胰管结石、胰腺炎性肿块、不能除外胰腺癌、与主胰管不通的囊肿、合并出血的假性囊肿、合并区域性门静脉高压症、其他术式腹痛缓解不明显者。主要术式有标准的胰十二指肠切除术(Whipple术)、保留幽门胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreatico-duodenectomy, PPPD)、保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)、胰腺局部切除术+ 胰腺-空肠吻合术、远侧胰腺切除术及全胰腺切除术等。(1)Whipple术对于缓解顽固性疼痛以及解除胰头炎性肿块对周围器官的压迫效果确切,但因慢性胰腺炎为良性疾病,Whipple术创伤较大,故仅用于胰头巨大炎性肿块、多发胰腺结石或囊肿、与周围脏器粘连严重、合并胆总管梗阻或十二指肠梗阻患者。(2)Beger术为保留十二指肠的胰头次全切除术(图1b)[11],1972 年由Beger率先提出。与传统的胰十二指肠切除术相比,此术式切除范围小,手术创伤轻,保留了胃十二指肠及胆道的生理连续性,并发症少,恢复快,有利于提高患者术后生活质量。Frey及Berne对Beger术进行了改良,胰头部分切除+ 胰管- 空肠吻合术,即Frey术(图1c),主要适用于胰头部局限性肿块伴远端胰管扩张[12],胰头中心部分切除+ 胰管- 空肠吻合术(Berne 术)主要用于胰头部炎性肿块较小伴远端胰管扩张[11],胰头肿块伴胆管扩张可采用保留十二指肠的胰头切除+ 胆管- 空肠吻合术。(3)对于胰腺体部局限性炎性肿块伴远端胰管扩张者,可采用胰腺局部切除术+胰腺-空肠吻合术。由于胰体尾部局限性炎症少见,且远端胰腺切除术后顽固性疼痛缓解率低、复发率高,术后常伴有严重的胰腺内外分泌功能障碍,故远端胰腺切除术应用有限[13]。(4)对于全胰腺广泛炎性改变和多发分支胰管结石,不能通过局部切除或胰管切开等达到治疗目的者,可考虑全胰腺切除术。近年来,随着胰岛移植技术的进步,全胰腺切除+自体胰岛移植术后患者疼痛明显缓解,对胰岛素的依赖性下降[14]。 3. 内镜手术:对于合并十二指肠乳头狭窄、胰管开口狭窄或Oddi括约肌功能异常的胰管结石患者,也可选择ERCP[15-16]。(1)若主胰管结石且数量≤3枚、最大径≤1.0 cm,力争一次取净结石;若结石>1.0 cm,可行体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) 后再尝试ERCP取石,有时可能需要多次碎石及取石直至取净结石。(2)若结石数量>3枚,一次难以取净,可分次取石,期间留置胰管支架。(3)首次ERCP取石时导丝难以越过结石或狭窄段者,可行十二指肠乳头括约肌切开后试行ESWL,再次尝试ERCP取石。(4)无法取净结石者,置入胰管支架通畅引流,但应定期随访观察。行胆道括约肌切开,显露胰管开口,然后切开胰管括约肌,降低胰管内压,选择性胰管插管,使用球囊扩张胰管狭窄段,置入7 Fr或10 Fr胰管支架;对于主胰管结石,可使用取石网篮取出结石,如果结石太大可配合ESWL[17]。 此外,胰管结石合并胰腺假性囊肿,如果存在囊肿相关的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等,或囊肿压迫消化道等造成相应症状者,可先尝试内镜治疗。相较于经皮囊肿穿刺引流,内镜治疗具有较高的成功率;与传统手术相比,内镜治疗具有并发症少、费用低的优点。内镜治疗可分为经壁引流及经乳头引流两种途径,经乳头引流主要适用于与主胰管相通的胰腺假性囊肿,支架应放置在胰管内瘘处;当胰腺假性囊肿紧邻胃、十二指肠或空肠时,可内镜下建立内瘘经胰腺假性囊肿壁引流至消化道内,放置多根双猪尾支架或自膨式金属支架等新型支架[18-19]。 4. 内脏神经切除术:多在引流术或切除术无效时应用,或与其他手术同时应用,或替代全胰腺切除术。其可破坏内脏神经,达到止痛目的。一项汇总302例慢性胰腺炎行内脏神经切除术患者的系统综述显示,疼痛缓解率术后6个月为90%,术后6~15个月为75%,术后15个月~5.7年为49%,因疼痛需再次手术干预占12.9%[20]。 综上所述,胰管结石患者应尽早选择外科治疗,根据患者症状、病因和病理改变特点和分型,选择最合适的术式,以达到去除病因、取净结石、通畅胰液引流、控制症状、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症的目的。
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病。是由于一些危险因素的作用,使供应心脏血液的冠状动脉壁上发生了粥样硬化病变,导致冠状动脉管腔狭窄。当狭窄达到一定程度后,心脏就发生缺血。在活动、饱餐、冷刺激、情绪激动等情况下,心肌缺血加重,患者就会感到胸痛,或胸闷,或胸部紧缩感,有时伴心慌头晕,即人们常说的心绞痛。动脉粥样硬化病变,又称为斑块。胆固醇,炎性细胞,从中膜迁移来的平滑肌细胞,加上一些坏死的细胞聚集在血管的内膜层,其表面覆盖一层纤维帽,便组成了典型的动脉粥样硬化斑块。随病变发展,斑块会长大,心绞痛症状便加重。若斑块的纤维帽突然破裂,其下面的内容物暴露于血液中,会立即激活体内的凝血系统,破裂处形成血栓,导致血管腔完全闭塞,这就是心肌梗死。另外冠状动脉痉挛或微血管功能障碍导致的心肌缺血也属于冠心病。 具备以下因素的人群是冠心病的高危人群。这些危险因素包括:①男性>55岁,女性>65岁;②吸烟;③血脂异常:总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>3.6 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)
急性肠胃炎通常起病突然,主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍,成人患者腹泻为多,主要症状有以下五点。 (1)有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。 (2)起病急,恶心、呕吐频繁,剧烈腹痛,频繁腹泻,多为水样便,可含有未消化食物,少量粘液,甚至血液等。 (3)常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。 (4)呕吐、腹泻严重者,可有脱水、酸中毒,甚至休克等。 (5)体征不明显,上腹及脐周有压痛,无肌紧张及反跳痛,肠鸣音多亢进。 此外,头痛、发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状,少数严重病例,由于频繁呕吐及腹泻,可出现脱水。早期治疗 一旦得了急性肠胃炎,应该尽量卧床休息,并且口服葡萄糖、电解质液以补充体液的丢失。专家指出,脱水是诺如病毒胃肠炎的主要死因,因此,防止脱水是最重要的环节。对严重病例,尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液,以纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 补水也要注意,不要一味的喝白开水。最好饮用含适当盐分、水分的电解质水溶液,如果拼命喝白开水恐怕会导致体内电解质不足,引发抽筋现象。药店里能买到的补液盐也可买回自己冲服。在补液体的同时要到正规医院就诊,也可以口服氧氟沙星。 需要提醒的是,经过初步的治疗,急性肠胃炎的急性症状消失,但不意味着消化道功能已经完全恢复正常,这时的饮食治疗是相当重要。如急性肠胃炎初愈后就开始正常饮食,甚至进食油腻及辛辣食物或饮酒,尚未恢复功能的胃肠道就会不堪重负,出现腹胀等不适,有些还会转为慢性胃肠疾病,如慢性胃炎、慢性腹泻等。 一般在急性肠胃炎后5~7天内,根据每个患者的不同情况,首先要避免有害因素的侵袭:即戒烟、酒、浓茶、咖啡等。少吃辛辣及粗糙的食物,不暴饮暴食,少服对胃肠有刺激性的药物等。其次,饮食提倡一日三餐,每顿不可过饱,不主张多餐,以免增加胃的负担。一般先进食比较清淡的流质、半流质,如米汤、粥、新鲜果汁,逐渐增加一些蛋白质食物,但忌油腻、油炸食品,并且在开始进食宜少量,等胃肠道功能恢复后,才开始正常饮食,并注意休息。 预防肠胃炎要注意卫生 预防肠道病毒的最好办法就是消毒。因为,病毒主要通过人的消化道进入人体,受污染的水、食物,感染者的呕吐物、粪便等等都是可能的传播媒介。一般来说,只要注意个人卫生,勤洗手,冰箱里生、熟食物分开放置,就可以有效预防。少吃生食,把食物煮熟在吃也是预防的办法之一。
冠心病的常见类型包括心绞痛和心肌梗死等。由于早年国内翻译失误,Angina Pectoris被翻译为“心绞痛”,其实该英文并没有“绞痛”的意思,心绞痛症状的性质也并非绞痛,而绞痛一般都不是心绞痛。由于许多患者对心绞痛存在误解,一些实际上较为典型的心绞痛症状经常被忽视,并由此导致诊治被耽误。所以,更好地了解心绞痛(尤为典型心绞痛)症状特征十分重要。 研究发现,在缺血性胸痛中,60%表现为典型心绞痛,其余为非典型胸痛。根据心绞痛症状的“五个要素”,可将典型心绞痛的临床特征归纳如下: 1. 疼痛部位与范围:为胸前区(即胸骨体上段或中段后面),常常伴随左肩、颈部、手臂放射痛(图1)。心前区疼痛范围一般为巴掌大小,一般不会是很局限的某一点的疼痛。图1 心绞痛的典型放射部位(左颈部、左前胸、左肩、左前臂) 2. 疼痛性质:多位压榨样痛、压迫、发闷或紧缩感,常伴有焦虑或濒死的恐惧感。一般不是针刺样痛或跳痛。并非“绞痛”、“抓痛”、“刀割痛”、“尖锐痛”、“针刺痛”或“触电样痛”等。若在活动时发作,患者往往需要停立休息(图2),若疼痛时辗转不安,翻来覆去一般不是心绞痛。若疼痛部位同时伴有压痛,一般也不会是心绞痛。图2由于活动会加剧心肌缺血,典型心绞痛发作时多需要停止活动,步行患者表现为被迫止步(停立位) 3. 持续时间:多持续数分钟或十余分钟,一般不超过半小时。持续疼痛超过数小时或数天,或疼痛仅持续数秒钟一般都不是心绞痛。 4. 缓解方式:多数患者经休息数分钟内即可缓解,或含服硝酸甘油或救心丸后数分钟内即可缓解。不过,值得注意的是,无活动冠心病的胸痛患者服用硝酸甘油后,部分患者的胸痛症状会也有一定程度的缓解。 5. 诱因:一般在体力活动(如用力排便、快速上楼、抬重物、爬山或体力劳动等)、情绪激动、寒冷、饱餐时发生。也可在休息、夜间或睡觉卧位时发生。 请胸痛原因不明的患者,将自己的症状特征与上述典型心绞痛“五要素”进行对照,看看自己有哪几项符合?若症状与上述特征基本吻合,应引起足够重视,并尽快就诊。即使只有部分特征吻合,也应及时就诊,请专科医师进行综合分析判断,并决定是否需要进一步检查。